FRAGEBOGEN

Ethicus Care

MIT RESPEKT UND WÜRDE FÜR DEN PATIENTEN UND DIE KRAFT.

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus. Die Informationen und Details benötigen wir, um das passende Angebot nach Ihren Wünschen und Bedürfnissen zu erstellen. Wenn es sich um mehrere Personen im Haushalt handelt, füllen Sie bitte den Fragebogen mehrfach aus, für jede pflegebedürftige Person.

Name und Vorname

Adresse

Telefonnummer

Email

Ab wann soll die Betreuung aufgenommen werden?

Geschlecht

Sprachkenntnisse

Alter

Ist führerschein erforderlich?

Sonstiges

1 Wo wird die Kraft untergebracht (kurze Umschreibung)?

GIBT ES WLAN, BZW. FESTNETZ MIT EU-FLAT ZUR VERFÜGUNG?

1 Wo wird die Kraft untergebracht (kurze Umschreibung)?

2 Wie viele Personen haben Hilfebedarf?

3. Geschlecht des Patienten

4. Alter des Patienten

5. Mobilität

TRANSFER

LIFTER

WEITERE HILFSMITTEL IN DER WOHNUNG?

6. Gewicht des Patienten (KG)

7. Ist ambulanter Pflegedienst beauftragt?

WELCHE TÄTIGKEIT?

SOLL PFLEGEDIENST WEITER KOMMEN?

8. Krankheitsmerkmale

9. Welche Tätigkeiten werden notwendig?

Haushalt:

Pflege:

10. Hobbys und Interessen der zu betreuenden Person

11. Sind nächtliche Einsätze notwendig?

Wie oft

12. Sind Haustiere vorhanden?

Welche?

DAVON PFLEGEBEDRÜRFTIG:

14. Wohnsituation

15. Wie haben Sie von uns erfahren?

Einverständniserklärung * Hiermit willige ich in die Erhebung, Verarbeitung der vor mir oben angegebenen Personalangaben und Gesundheitsdaten durch Ethicus Care Sp. z o. o. (GmbH) zur Zwecke der Erbringung von Betreuungsleistungen ein.