Name und Vorname
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Adresse
Telefonnummer
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Email
Ab wann soll die Betreuung aufgenommen werden?
Geschlecht
Sprachkenntnisse
Alter
Ist führerschein erforderlich?
Ist führerschein erforderlich?
Sonstiges
1 Wo wird die Kraft untergebracht (kurze Umschreibung)?
1 Wo wird die Kraft untergebracht (kurze Umschreibung)?
GIBT ES WLAN, BZW. FESTNETZ MIT EU-FLAT ZUR VERFÜGUNG?
1 Wo wird die Kraft untergebracht (kurze Umschreibung)?
Ja
Nein
Wird eingerichtet
2 Wie viele Personen haben Hilfebedarf?
2 Wie viele Personen haben Hilfebedarf?
3. Geschlecht des Patienten
3. Geschlecht des Patienten
4. Alter des Patienten
4. Alter des Patienten
5. Mobilität
5. Mobilität
keine Einschrankungen
Ieicht gehbehindert
rollatorfahig
rollstuhlfahig
bettlagerig
TRANSFER
LIFTER
WEITERE HILFSMITTEL IN DER WOHNUNG?
6. Gewicht des Patienten (KG)
6. Gewicht des Patienten (KG)
7. Ist ambulanter Pflegedienst beauftragt?
7. Ist ambulanter Pflegedienst beauftragt?
WELCHE TÄTIGKEIT?
SOLL PFLEGEDIENST WEITER KOMMEN?
SOLL PFLEGEDIENST WEITER KOMMEN?
8. Krankheitsmerkmale
9. Welche Tätigkeiten werden notwendig?
Haushalt:
Pflege:
10. Hobbys und Interessen der zu betreuenden Person
10. Hobbys und Interessen der zu betreuenden Person
11. Sind nächtliche Einsätze notwendig?
11. Sind nächtliche Einsätze notwendig?
Wie oft
12. Sind Haustiere vorhanden?
12. Sind Haustiere vorhanden?
Welche?
DAVON PFLEGEBEDRÜRFTIG:
14. Wohnsituation
14. Wohnsituation
ein Einfamilienhaus
ein Mehrfamilienhaus
eine Wohnung
15. Wie haben Sie von uns erfahren?
15. Wie haben Sie von uns erfahren?
Internet
Zeitung/Zeitschift
Von Bekannten
Andere
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