Name und Vorname
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Adresse
Telefonnummer
Telefonnummer
Email
Ab wann soll die Betreuung aufgenommen werden?
Geschlecht
Geschlecht
egal
männlich
weiblich
Sprachkenntnisse
Sprachkenntnisse
mittel
gut
sehr gut
Alter
Ist führerschein erforderlich?
Ist führerschein erforderlich?
Nein
Ja
Sonstiges
1 Wo wird die Kraft untergebracht (kurze Umschreibung)?
1 Wo wird die Kraft untergebracht (kurze Umschreibung)?
GIBT ES WLAN, BZW. FESTNETZ MIT EU-FLAT ZUR VERFÜGUNG?
1 Wo wird die Kraft untergebracht (kurze Umschreibung)?
Ja
Nein
Wird eingerichtet
2 Wie viele Personen haben Hilfebedarf?
2 Wie viele Personen haben Hilfebedarf?
3. Geschlecht des Patienten
3. Geschlecht des Patienten
Männlich
Weiblich
4. Alter des Patienten
4. Alter des Patienten
5. Mobilität
5. Mobilität
keine Einschrankungen
Ieicht gehbehindert
rollatorfahig
rollstuhlfahig
bettlagerig
TRANSFER
LIFTER
WEITERE HILFSMITTEL IN DER WOHNUNG?
6. Gewicht des Patienten (KG)
6. Gewicht des Patienten (KG)
7. Ist ambulanter Pflegedienst beauftragt?
7. Ist ambulanter Pflegedienst beauftragt?
Nein
Ja
WELCHE TÄTIGKEIT?
SOLL PFLEGEDIENST WEITER KOMMEN?
SOLL PFLEGEDIENST WEITER KOMMEN?
Ja
Nein
8. Krankheitsmerkmale
9. Welche Tätigkeiten werden notwendig?
Haushalt:
Pflege:
10. Hobbys und Interessen der zu betreuenden Person
10. Hobbys und Interessen der zu betreuenden Person
11. Sind nächtliche Einsätze notwendig?
11. Sind nächtliche Einsätze notwendig?
Nein
Ja
Wie oft
12. Sind Haustiere vorhanden?
12. Sind Haustiere vorhanden?
Nein
Ja
Welche?
DAVON PFLEGEBEDRÜRFTIG:
14. Wohnsituation
14. Wohnsituation
ein Einfamilienhaus
ein Mehrfamilienhaus
eine Wohnung
15. Wie haben Sie von uns erfahren?
15. Wie haben Sie von uns erfahren?
Internet
Zeitung/Zeitschift
Von Bekannten
Andere
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